הצהרת בריאות שנתית – SMS4Sport מילוי השאלון לוקח כ-3 דקות. אנא ענו בכנות. ת.ז. * שם משפחה * שם פרטי * מין *זכרנקבה גיל גובה (ס"מ) * אימייל * טל׳ נייד * תאריך לידה * משקל (ק"ג) * מסגרת ספורט *בחר מסגרתמכבי ענף ספורט *בחר ענףכדורגל קופ"ח *בחר קופת חוליםמכבימאוחדתכלליתלאומית שאלותלאכן 1 האם דווח לך בעבר על ליקוי\בעיה רפואית כל שהיא? 2 האם עברת אי פעם ניתוח\ ברור רפואי\ אושפזת? 3 האם סבלת אי פעם מהמחלות הבאות: אסטמה/ ברונכי טיס/ אפילפסיה/מונונוקלאוזיס (מחלת נשיקה)/ צהבת/ שחפת/ סכרת/ כאבי ראש תכופים/ פגיעות בעיניים/ כיב קיבה או מחלה אחרת? 4 האם אתה נוטל תרופות עכשיו או באופן קבוע? 5 האם אירע לך אובדן הכרה או התעלפות בזמן מאמץ או אחריו? 6 האם סבלת כאבים או לחץ בחזה בזמן מאמץ? 7 האם סבלת מסחרחורת\ תשישות קיצונית בזמן מאמץ\אחריו? 8 האם אתה סובל מיתר לחץ דם? 9 האם דווח לך אי-פעם על מחלה, מום, אוושה או רשרוש בליבך? 10 האם הרגשת דפיקות לב עזות או חוסר פעימה בלב? 11 האם מישהו במשפחתך נפטר מבעיות לב לפני גיל 40? דיווח קורונה 12 האם אובחנת בעבר כחולה קורונה מאומת? 13 תופעות לוואי או הפרעה כל שהיא עקב מחלת הקורונה? שאלותלאכן 14 האם היה לך אי פעם זעזוע מוח או פגיעת ראש אחרת? 15 עישון (כיום או בעבר)? 16 האם נפצעת אי-פעם (נקע, פריקה, שבר) באחד או יותר מן הבאים: יד/ כף יד/ מרפק/ זרוע/ כתף/ צוואר/ גב/ מותן/ ירך/ בברך/ שוק/ קידמת הרגל/ כף רגל? אחר? 17 האם סבלת אי פעם מהתכווצות חום\איבוד הכרה בחום? 18 האם סבלת מבעיות עור: גירוד, נקודות חן או עור שסוע? 19 האם יש לך אלרגיה לדבורים\ אבק\ חתולים\ פריחה וכו'? 20 האם יש לך רגישות יתר לתרופות וכו'? 21 האם אתה משתמש במדרסים או בתומכים? 22 חיסון נגד צפדת (טטנוס)? *** במקרה הצורך, נא לצרף מסמכים תומכים למצב הרפואי שלך לנשים בלבד 23 באיזה גיל הופיע המחזור הראשון? 24 מתי הופיע המחזור האחרון? 25 האם המחזור מופיע באורח סדיר? לא כן הבהרות: (פרט במקרה וענית "כן" לשאלות 1-25) 📎 צרף מסמכים (אופציונלי) + הוסף מסמכים אני מצהיר/ה בזאת כי הפרטים שמסרתי נכונים ומציגים באור מלא את הרקע הרפואי שלי. ידוע לי כי העלמת מידע והצהרה לא נכונה, אסורים ועלולים לגרום לי נזק רפואי. ידוע לי כי תוקף האישור לפעילות ספורט הינו לשנה אחת בלבד. כמו כן אני מוותר/ת על הסודיות הרפואית ומאשר/ת למסור את תוצאות הבדיקות הרפואיות לכל מאן דבעי. *** לעמיתי כללית מושלם – הינני מצהיר כי שילמתי לפי תנאי תכנית הביטוח השתתפות עצמית סך חמישים ש"ח לפיכך הינני מאשר לכם על פי זכויותיי להעביר את דמי הכיסוי לעלות הטיפול\בדיקה ישירות לנותן השירות. ידוע לי כי לא יכוסו מקרה ביטוח הנובעים מתאונות דרכים או תאונות עבודה ולא יינתן החזר להשתתפות עצמית. אני מאשר/ת את הצהרת הבריאות לעיל חתימת הנבדק מגיל 18 \ הורים * נקה חתמו עם האצבע או העכבר יש לחתום לפני שליחת הטופס תאריך המשך לסקירה ושליחה חזרה לעריכה אשר ושלח
